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重慶市居民醫保市級統籌特殊疾病診斷准入標准

分類:
醫保常識
作者:
來源:
2017/06/27 11:57
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重慶市居民醫保市級統籌特殊疾病診斷准入標准
重大疾病(12種)
一、血友病
  1、關節、肌肉、深部組織出血,可自發。關節反複出血可引起關節畸形,深部組織反複出血可引起假腫瘤(血囊腫)。
  2、凝血時間(試管法)重型延長,中型可正常,輕型、亞臨床型正常;
  3、活化部分凝血活酶時間(APTT),重型明顯延長,輕型
稍延長,亞臨床型正常;血友病甲患者延長的APTT 能被正常新鮮血及吸附血漿糾正;血友病乙患者延長的APTT 則能被正常血清糾正,但不能被吸附血漿糾正;
  4、因子VIII 促凝活性(VIII:C)或因子IX 促凝活性(IX:C)減少或極少;或因子Ⅺ活性降低。
  5、血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)正常,VIII:C/vWF:Ag 明顯降低。
二、再生障礙性貧血
    (一)全血細胞減少,網織紅細胞絕對值減少;
    (二)一般無肝脾腫大;
    (三)骨髓至少1個部位增生減低或重度減低(如增生活躍,須有巨核細胞明顯減少),骨髓小粒非造血細胞增多(有條件者作骨髓活檢等檢查,顯示造血組織減少,脂肪組織增加等);
    (四)能除外其它引起全血細胞減少的疾病。如陣發性睡眠性血紅蛋白尿症、骨髓增生異常綜合症中的難治性貧血、急性造血功能停滯、骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病等;
三、惡性腫瘤的放化療和晚期的鎮痛治療
    (一)組織學檢查:穿刺、鉗取、切取或切除後,制成病理切片的組織病理學診斷,包括血液病的骨髓穿刺檢查等;
    (二)細胞學診斷:根據各項脫落細胞學檢查和(或)穿刺細胞學檢查而作出的診斷,包括白血病的外周血片檢查;
  (三)影像學檢查:在臨床符合腫瘤診斷的基礎上,結合具有一定特異性的物理、化學檢查的陽性結果而作出的診斷。如單憑影像學診斷,須經三級醫院副主任醫師以上(含副主任醫師)的醫師做出,並在診斷證明書注明“影像學診斷”。
  (四)惡性腫瘤病人經治療生存五年以上需繼續進行放化療和鎮痛治療者,應重新複查上述指標。
四、腎功能衰竭病人的門診透析治療指征
  (一)腹膜透析指征:
1.急性腎功能衰竭:非高分解代謝型;
2.慢性腎功能衰竭:血肌酐在707μml/L8mg/dl或Ccr<
10ml/min伴出現尿毒症症狀者;若爲糖尿病並發者指征相應放寬,Ccr<15ml/min。
  (二)血液透析指征:
1.急性腎功能衰竭:①明顯水鈉潴留、心力衰竭、急性肺水腫迹象時;②高鉀血症,血鉀達6.0mmol/L以上或心電圖疑有高血鉀圖形;③無尿2天或少尿2天以上;④高分解代謝狀態即有嚴重創傷或感染等病因,每日血尿素氮升高6mmol/L(20mg/dl)或每日血肌酐升高>176.8μmol/L(2mg/dl)每日血鉀升高1-2mmol/l或血碳酸氫鹽降低>2mmol/L;⑤血尿素氮>50mg/dl;⑥少尿2天。並伴有下列任何一項者:A、體液潴留,如眼結膜水腫,胸腔積液,心髒奔馬律或中心靜脈壓高于正常;B、持續嘔吐或煩躁,嗜睡等尿毒症症狀;C、血肌酐442μmol/L(5mg/dl)以上;D、血清鉀5.5mmol/L以上。
2.慢性腎功能衰竭:①Ccr 5-10ml/min開始透析,糖尿病患者可提早至15ml/min;②出現水潴留、心力衰竭或尿毒症性心包炎;③有難以控制的高血壓和高磷血症,臨床及X線檢查發現軟組織鈣化。
五.腎髒、肝髒、肺、心髒瓣膜、造血幹細胞移植後的抗排異治療
進行腎髒、肝髒、肺、心髒瓣膜、造血幹細胞移植術後,需門診長期進行抗排異治療。
六、嚴重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎)
有兩個或兩個以上重要器官同時出現衰竭。
器官 病症 臨床表現 檢驗或檢測
 
1.確診HIV感染;
2.CD4小于200個/ul的各種機會性感染及腫瘤;
3.CD4大于200個/ul合並結核感染;
4.其他:HIV相關性腎病、活動性乙型肝炎、活動性丙型肝炎、特發性血小板減少症。
  八、唇腭裂
1.單側唇裂,雙側唇裂,完全唇裂,不完全唇裂;
2.完全腭裂,不完全腭裂,牙槽嵴裂,軟腭裂;
3.唇裂、腭裂Ⅱ期整複術。
  九、兒童先天性心髒病:先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈狹窄。按渝辦發〔2010〕263號文件執行
  十、兒童白血病:急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病,按渝辦發〔2010〕263號文件執行。
  十一、地中海貧血(中、重型)
1.地中海貧血重型診斷標准:
(1)未輸血狀態下間隔2周隨訪血常規,外周血血紅蛋白(Hb)至少1次血紅蛋白在60g/L左右或小于等于60g/L,呈小細胞低色素性貧血。紅細胞形態不一、大小不等,中央淡染區擴大,出現靶形紅細胞和紅細胞碎片,網織紅細胞正常或增高。脾功能亢進時,白細胞和血小板減少。紅細胞脆性降低。
(2)首診未輸血時血紅蛋白電泳顯示HbF顯著增高,一般達30%一90%。
(3)骨髓象呈紅細胞系統增生明顯活躍,以中、晚幼紅細胞占多數,成熟紅細胞改變與外周血相同。(非必須條件)
(4)紅細胞滲透脆性明顯降低。(非必須條件)
(5)顱骨X線可見骨皮質變薄,板障增寬,外骨板小梁條文清晰呈垂直短發樣。(非必須條件)
2.地中海貧血中型診斷標准:
血液學檢查:中度貧血Hb60-90g/L;外周血塗片紅細胞形態與重型相似;HbF含量增高,HbA2可增高,正常或降低。
十二、苯丙酮尿症(含四氫生物蝶呤缺乏症)
苯丙酮尿症的診斷標准。
1.苯丙酮尿症。
血苯丙氨酸濃度持續≥6mg/dl,完成鑒別診斷後,確診爲苯丙酮尿症。
2.四氫生物蝶呤缺乏症。
經血苯丙氨酸檢測、尿碟呤譜分析、紅細胞DHPR活性檢測、串聯質譜檢測、基因檢測爲四氫生物蝶呤缺乏症。
慢性疾病(14種)
一、高血壓病(1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓)
准入標准:1999年WHO/ISH總結的高血壓臨床診斷標准。
(一)具有二級醫院兩年以上相關病史記載、血壓測量和治療記錄
(二)1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓患者。
低危組:高血壓水平1級,年齡男性<55歲,女性<65歲,無任何其它危險因素。
中危組:高血壓水平2級或1-2級並有1-2個危險因素。
高危組:高血壓水平1級或2級,兼有3種或更多的危險因素,兼患靶器官損傷或糖尿病者,或高血壓水平3級但無其他危險因素。
很高危組:高血壓水平3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害、糖尿病,或高血壓水平1-3級兼有臨床相關病變。
二、糖尿病1型、糖尿病2型
有糖尿病症狀+具備以下任何一項者:
1.一日中任何時候血糖≥11.1mmoL/L者
2.空腹血糖≥7.0mmoL/L者
3.空腹血糖<7.0mmoL/L,但OGTT口服75g葡萄糖耐量試驗2小時血糖≥11.1 mmoL/L者
三、冠心病
具有心絞痛的臨床表現,有靜息性缺血性心電圖改變或動態心電圖改變有缺血,或運動試驗陽性,有多種危險因素存在。且必須具備以下四條之一者。
1.以往冠狀動脈造(顯)影陽性,狹窄≥50%;
2.有明確急性心肌梗塞病史;
3.超聲心動圖有典型節段性改變或核素掃描證實有相關出血;
4.有心髒增大,心力衰竭和心律失常,且冠狀動脈造影陽性,狹窄≥50%。
四、精神分裂症、心境障礙(抑郁躁狂症)、偏執性精神障礙
精神分裂症、心境障礙(抑郁躁狂症)、偏執性精神障礙的診斷標准見《CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標准》。
(一)精神分裂症:
1.症狀標准:
① 聯想障礙
② 妄想;
③ 情感障礙
④ 幻聽;
⑤ 行爲障礙;
⑥ 意志減退。
2.病程標准:精神障礙的病期至少持續3月;
3.排除標准:以上症狀非由腦器質性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙、精神活性物質和非依賴性物質所致精神障礙。
(二)偏執型精神障礙妄想型精神障礙
1.症狀標准:以系統妄想爲主要症狀,內容較固定,並有一定的現實性,不經了解,難辨真僞。主要表現爲被害、嫉妒、誇大、疑病或鍾情等內容;
2.病程標准:符合症狀標准至少已持續3個月;
3.排除標准:排除器質性精神障礙,精神活性物質和非成瘾物質所致精神障礙、分裂症或情感性精神障礙。
(三)心境障礙躁狂抑郁症:躁狂發作、雙相障礙、抑郁發作
1.躁狂發作:符合症狀標准和嚴重程度標准至少持續1周;
2.雙相障礙:目前發作符合某一型躁狂或抑郁標准,以前有相反的臨床相或混合性發作,如在躁狂發作後又有抑郁發作或混合性發作;
3.抑郁發作:符合症狀標准和嚴重程度標准至少已持續2周;
4.排除器質性精神障礙,精神活性物質和非成瘾物質所致躁狂或抑郁。
五、肝硬化(失代償期)
准入標准:1+2+3。
1.慢性肝病病史
2.肝功能減退表現:任意2條
①轉氨酶升高,AST/ALT>1.2
②凝血酶原時間延長
③白蛋白降低,血球蛋白比例倒置
④總膽紅素>17.1umol/L
3.門脈高壓表現:任意2條
①腹水
②門靜脈主幹>1.3cm,脾靜脈>0.8cm
③食管胃底靜脈曲張
4.病理學依據(可無)
(五)一般抗貧血藥物治療無效。
六、系統性紅斑狼瘡
符合美國風濕病學(ARA)診斷標准,並有1個或1個以上髒器損害的中、重度病人。
附ARA診斷標准:
(一)顴頰部紅斑;
(二)盤狀狼瘡;
(三)光敏感;
(四)口腔潰瘍;
(五)非侵蝕性關節炎;
(六)蛋白尿(>0.5g/d)或尿細胞管型;
(七)癫痫發作或精神病;
(八)胸膜炎或心包炎;
(九)溶血性貧血或白細胞減少(<4000/mm3)或淋巴細胞減少(<1500/mm3)或血小板減少(<100000/mm3);
(十)抗ds-DNA抗體或抗Sm抗體或LE細胞或梅毒血清反應假陽性;
(十一)熒光抗核抗體陽性。
符合上述標准中的4項以上(含4項)方可診斷系統性紅斑狼瘡。
七、腦血管意外後遺症(腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血後遺症)
急性起病或亞急性起病,經CT、MRI或CSF檢查確診的腦梗死、腦出血及蛛網膜下腔出血,臨床表現爲局竈性神經功能缺失(如肢體癱瘓、感覺障礙、顱神經障礙、失語等),或全腦彌漫性神經功能障礙(如昏迷)。經臨床治療一月後仍遺留以下症狀和體征:
1.意識障礙 Glasgow(GCS)昏迷量表評定<8分。
2.運動障礙 中樞性肢癱①肌力:Ⅲ級肌力及其以下。②肌張力:Ashworth痙攣量表評定>1級;③平衡功能:Fugl-Meyery平衡量表評定<14分或Berg平衡量表評定<44分;④體感誘發電位和運動誘發電位異常。
3.語言障礙及吞咽障礙 ①北京醫科大學漢語失語成套測驗(ABC)和北京醫院漢語失語症檢查法評分<總分的85%;②窪田飲水試驗評定<4級;③腦幹誘發電位異常。包括失讀,失寫,失聽和構音及吞咽障礙等症狀。
4.認知障礙 ①簡易精神狀態檢查MMSE<24分;②長谷川癡呆量表評分<20分;韋氏記憶量表評分<總分的85%;③包括失用和失認等症狀。
八、結核病(肺結核、肺外結核)
(一)肺結核的確診標准:
1.結核主要臨床表現;
2.痰菌檢查結果陽性;
3.胸片檢查:滲出型和滲出增生型病竈、幹酪性肺炎、幹酪竈和空洞(除淨化空洞外)爲活動性的特征性主要征象;未達到完全性增生或纖維鈣化時仍屬活動性征象。增生型病竈、纖維包裹緊密的幹酪硬結竈和纖維鈣化竈屬非活動性病變。
(二)肺外結核病的診斷必須根據病情和相關檢查(如結腸鏡、腹腔鏡檢查、泌尿系統造影、腦脊液等檢查)做出。
九、風濕性心瓣膜病
必須具備超聲心動圖(彩多)的標准:有風心病特異性瓣膜改變。可見二尖瓣病變或二尖瓣病變合並主動脈瓣病變;由于瓣膜交界處融合、粘連,瓣膜增厚、變硬、鈣化,使瓣膜狹窄、關閉不全,或狹窄伴關閉不全;可見心房或心室肥大。
十、類風濕性關節炎
2009年ACR/EULAR類風濕關節炎診斷標准:
1.必要條件
(1)至少一個關節腫痛,並有滑膜炎的證據(臨床、超聲或磁共振成像);
(2)排除其他疾病引起的關節炎症狀和體征。
2.分類評分系統:分爲四個板塊,在每個板塊內,取患者符合條件的最高分值。將四個板塊的分值相加即爲最終評分。
(1)關節受累情況(0-5分)
a.1個中到大的關節(0分);
b.2-10個中大關節(1分);
c.1-3個小關節(2分);
d.4-10個小關節(3分);
e.超過10個關節(至少一個爲小關節)(5分)。
(2)血清學(0-3分)
a.類風濕因子(RF)和抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP)陰性(0分);
b.類風濕因子(RF)或抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP)低滴度陽性(滴度超過正常上限,但不高于3倍正常值上限)(2分);
c.類風濕因子(RF)或抗環瓜氨酸肽抗體(抗CCP)高滴度陽性(滴度超過3倍正常值上限)(3分)。
(3)滑膜炎持續時間(0-1分)
a.少于6周(0分);
b.6周或更長時間(1分)。
(4)急性期反應物(0-1分)
a.C-反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)均正常(0分);
b.C-反應蛋白(CRP)或紅細胞沉降率(ESR)升高(1分)。
同時滿足2項必要條件,並有常規典型放射學類風濕關節炎骨破壞的改變,可明確診斷爲類風濕關節炎。
如果滿足2項必要條件,但沒有常規典型放射學類風濕關節炎骨破壞的改變,需要進入上述分類評分系統,評分≥6分可明確診斷類風濕關節炎。
十一、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫
准入標准:須同時符合慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷標准。
1.慢性支氣管炎診斷標准:
①咳嗽、咳痰或伴喘息反複發作,每年發病持續時間至少3個月,並連續2年以上。
②查體:肺部可正常或呼吸音粗糙,喘息型可聞及哮鳴音,細菌感染時,可出現濕羅音。
2.阻塞性肺氣腫診斷標准:必須具備第⑤條。
①有慢性支氣管炎、支氣管哮喘等病史;
②發病緩慢,反複咳嗽、咳痰等。早期在勞動時有氣短,隨病情進展而加重,並伴有疲乏、體重減輕、紫绀及勞動力喪失;
③查體:典型者有桶狀胸,胸廓呼吸運動減弱,語音震顫減弱,叩診呈過渡清音,心混濁音界縮小或消失,肝濁音界下移,聽診呼吸音減弱;
④胸部X線檢查:肺野透光度增強,周圍血管影象減少、變細,膈肌下降、變平,活動度減弱,肋骨走行變平,肋間隙增寬,心影垂直、狹長,或有肺大泡;
⑤肺功能檢查:殘氣容積/肺總量(RV/TLC)>35%,第一秒用力呼氣量/用力肺活量(FEV1/FVC)<60%,最大通氣量(MVV)占預計值百分比<80%。
十二、慢性肺源性心髒病
1.有慢性支氣管炎、肺氣腫及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。
2.有咳嗽、咳痰、氣喘症狀及肺氣腫、右心功能不全體征。
3.肺動脈高壓、右心室增大的診斷依據:
(1)胸部X線表現:
①右肺下動脈幹擴張,橫徑≥15mm,右肺下動脈橫徑下氣管橫徑比值≥1.07,動態觀察較原右肺下動脈幹增寬2mm以上。
②右心室增大(結合不同體位判斷)。
(2)心電圖診斷標准
①額面平均電軸≥90°
②V1R/S≥1
③重度順鍾向轉位V5R/S≤1
④RV1+SV5>10.5Mv
⑤AVR R/S或R/Q≥1
⑥V1-3呈QS、Qr、qr(需除外心肌梗死)
⑦肺型P波:電壓≥0.22mV,或電壓≥0.22mV,呈尖峰型,結合P電軸>+80°,或當低電壓時P電壓>1/2R,呈尖峰型,結合電軸>+80°。
十三、甲亢
1.臨床表現:有甲狀腺毒症。
2.體征:甲狀腺腫大(可伴血管雜音);甲狀腺相關眼病表現;胫前粘液性水腫或類杵狀指等。
3.血清遊離甲狀腺激素(FT4或FT3)水平增加,血清超敏促甲狀腺素(TSH)水平降低。
其中第3條爲必備條件。
十四、慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染的准入標准
(一)慢性乙型肝炎病毒(HBV)感染人群應同時滿足以下條件:
1.HBV DNA 水平:HBeAg 陽性患者,HBV DNA ≥20 000 IU/mL(相當于105 拷貝/mL);HBeAg 陰性患者,HBV DNA ≥2000 IU/mL(相當于104 拷貝/m L);
2.ALT 水平:一般要求ALT 持續升高≥2×ULN;如用幹擾素治療,一般情況下ALT應≤10×ULN,血清總膽紅素應<2×ULN;
(二)對持續HBVDNA 陽性,達不到上述標准並有以下情形之一的:
1.存在明顯的肝髒炎症(2 級以上)或纖維化,特別是肝纖維化2 級以上。
2.ALT 持續處于1×ULN 至2 ×ULN 之間,特別是年齡>30 歲者,行肝組織活檢或無創性檢查,有明顯肝髒炎症或纖維化。
3.ALT 持續正常(每3 個月檢查一次),年齡>30 歲,伴有肝硬化或HCC 家族史,行肝組織活檢或無創性檢查,有明顯肝髒炎症或纖維化。
4.存在肝硬化、肝癌、肝衰的客觀依據。
單病種結算特殊疾病
(一)慢性髓性白血病或胃腸間質瘤
參加我市城鄉居民合作醫療保險,因患慢性髓性白血病或胃腸間質瘤且獲得醫療保險特殊疾病資格的人員,其在門診治療發生的醫療費用,經本人或其監護人向參保地醫療保險經辦機構申請,可實行門診單病種結算。
(二)非小細胞肺癌
參加我市城鄉居民合作醫療保險的非小細胞肺癌患者,取得了惡性腫瘤特病資格並符合下列准入標准的,本人或其監護人可自願申請,其非小細胞肺癌門診治療醫療費用實行單病種限額結算。准入標准:經病理組織學或細胞學確診的晚期(濕性ⅢB期和Ⅳ期)或不適合作根治性局部治療的局部晚期(Ⅲ期)非小細胞肺癌,具有表皮生長因子受體EGFR基因敏感突變(第18外顯子G719X突變、第19外顯子缺失突變,第20外顯子V765A,T783A突變和第21外顯子L858R,L861Q突變)。
(三)耐多藥結核病
對參加我市城鄉居民合作醫療保險且患有耐多藥結核病的人員,經區縣醫療保險經辦機構審核確認,按規定到指定的定點醫院就醫,其發生的醫療費用由居民醫保基金實行單病種限額支付。適用對象:第一診斷爲耐多藥結核。診斷依據:根據《中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版)》、《世界衛生組織耐多藥結核規劃管理指南(2008年緊急修訂版)》等。1.臨床症狀:可出現發熱(多爲低熱)、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床症狀。2.體征:可出現呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學檢查:顯示活動性肺結核病變特征。4.痰液檢查:藥物敏感試驗或分子生物學等檢查證實,對抗結核藥物耐藥。
(四)苯丙酮尿症(含四氫生物蝶呤缺乏症)
苯丙酮尿症(含四氫生物蝶呤缺乏症)(限0—18歲含18歲患兒)實行單病種限額報銷。