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重慶市涪陵中心醫院 城鎮職工醫療保險市級統籌政策宣傳欄

分類:
醫保常識
作者:
來源:
2017/06/27 11:58
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宣傳欄1:
重慶市涪陵中心醫院
  城鎮職工醫療保險市級統籌政策宣傳欄
  重慶市醫療保險市級統籌後,市內職工醫保病人在我院就醫全部實現實時結算,就醫時請持《社保卡》(特殊疾病同時持特病證),以證實本人身份。社保卡個人賬戶只能用于門診和住院檢查、開藥、治療等醫療消費,不能提取現金。涪陵區外參保人員住院就醫時除持《社保卡》外,還需在參保地醫院或醫保經辦機構開具《重慶市基本醫療保險定點醫療機構轉院證明》或《重慶市基本醫療保險市內非參保地三級醫院就醫申請表(長期或臨時)》,以確保出院結算時不降低住院費用報銷比例。社保卡的初始密碼爲“123456”,您可隨時更改密碼,並記住自己的密碼,社保卡若丟失或損壞請及時到參保地醫療經辦機構挂失或修複。也可用座機撥打“12333”,根據語音提示辦理。若因病情需要,轉重慶市內其他三級醫院就醫,應開具《重慶市基本醫療保險定點醫療機構轉院證明》(確保少扣或不扣門檻費);若需轉市外三級醫院就醫,應開具《重慶市基本醫療轉市外就醫審批表》報醫社保局審批同意。
一、職工醫保病員就醫流程
(一)普通門診就醫流程
  持社保卡→挂號處挂號 →診室就醫→檢查或開藥→收費處收費→個人帳戶付款(個人帳戶資金不足時用現金付款或可使用其親屬或指定人個人帳戶付款 )→檢查、治療和取藥。涪陵區公務員普通門診補助:符合重慶市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄規定的門診醫療費用。一般在職人員年度累計門診醫療費用,在800元以內,1500元以上的部分由個人支付,800元以上至1500元以內的費用補助85%;屆期內的區級科技拔尖人才,市級、國家級專家,副高及以上專業技術在職人員,副處及以上在職人員,退休人員年度累計門診醫療費用,在800元以內,1800元以上的部分由個人支付,800元以上至1800元以內的費用補助90%。
  (二)特殊疾病門診就醫流程
持社保卡和特殊疾病證→挂號處挂號和下載診斷→診室就醫→醫生對照社保卡和特病證核驗身份和診斷→根據不同特病開具檢查或處方(特病範圍外用一般處方)→收費處按特病病種和報銷範圍報銷和收費→檢查或藥房取藥。
  (三)住院就醫流程
  持《住院證》和《社保卡》→入院處辦理入網和入院手續→繳預交款(用于支付個人承擔的醫療費用)→病區→接診醫護人員核實身份和入網狀態(社保卡、身份證複印件和醫保病人身份核定與自費項目確認表隨住院病曆存檔)→“病員一覽表”注明醫保標識→社保卡自行保管備查→住院治療(及時增繳預交款)→病情好轉或治愈出院
市內醫保→本人持社保卡、出院證(區外持《重慶市市基本醫療保險定點醫療機構轉院證明》或《重慶市基本醫療保險市內非參保地三級醫院就醫申請表》→醫保辦審核結算→出院處結帳。
  市外異地醫保→現金結帳→資料送醫保辦彙總蓋章(出院證、身份證複印件、發票、費用清單)→回當地醫保經辦機構報銷。
  注:若辦理入院手續時未帶齊證件,請您在入院3天內帶齊證件,接診外傷等意外傷害病員時,接診醫生詳細詢問和記錄病員受傷的具體時間、詳細地點、原因、經過等,告知病員在入院3天內,到我院醫保辦5號窗口領取《重慶市城鎮職工基本醫療保險外傷病人受傷情況說明及承諾書》,如實填寫受傷的具體情況,回單位核實蓋章 (破産單位不蓋章),由主管醫生據實填寫傷情並打印入院記錄,送我院醫保辦5號窗口審核蓋章,報區社保局審批後,交回我院醫保辦5號窗口開具外傷證明憑據,到入院處辦理醫保入網登記手續,出院時將外傷證明憑據交醫保審核窗口結算和存檔。
二、重慶市城鎮職工醫療保險待遇
  (一)三級醫院住院起付線標准:三級醫院就醫起付標准爲880元。一年內多次住院每次遞減10%,最低不能少于620元。
  (二)基本醫療保險統籌支付比例:醫療費用在起付標准以上除去個人自負部分,按比例報銷。
人員類別 支付標准 報銷比例 乙類項目首先自付比例
在職人員 統籌基金支付限額4.7萬元/人/年 85%
1.乙類藥品:先自付10%再按比例報銷;
2.乙類醫療服務項目:先自付20%再按比例報銷;
3.乙類一次性醫用材料:在職先自付20%,退休先自付15%,再按比例報銷;
4.限價性醫用材料和診療項目:限價內按比例報銷,超出醫保限價部分,全部由個人承擔。
大額補充醫療保險支付限額50萬元/人/年 100%
退休人員 統籌基金支付限額4.7萬元/人/年 95%
大額補充醫療保險支付限額50萬元/人/年 100%
  備注:醫保目錄外項目費用和超醫保限價費用全額自費。涪陵區公務員住院醫療補助:1.每次住院的起付標准補助50%;2.基本醫療統籌基金起付標准以上,大額補充醫療保險年最高支付限額以下,應由個人負擔屬于重慶市基本醫療保險藥品目錄和重慶市基本醫療保險醫療服務項目目錄的醫療費用,分別補助:在職職工85%;屆期內的區級科技拔尖人才,市級、國家級專家,副高及以上專業技術在職人員,副處及以上在職人員以及退休人員90%。
注: 24小時內轉入其他醫院第二次住院結算時不扣起付線。特殊疾病患者一年內門診和住院分別只承擔一次起付標准。如從二級及其以下醫院轉院到三級醫院,將補扣三級醫院與轉院醫院的起付標准差額。
(三)特殊疾病門診基本醫療報銷比例
特 殊 疾 病 病 種 基本醫療
  報銷比例 大額醫療報銷比例 涪陵區公務員特殊疾病門診補助
  惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎、肝、肺、心髒瓣膜、造血幹細胞移植後的抗排異治療; 90%
 
100%
  享受涪陵區公務員特殊疾病門診補助的,符合重慶市基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄規定,應由個人承擔的特殊疾病門診醫療費用,補助50%。 
系統紅斑狼瘡;再生障礙性貧血;
  糖尿病1型、2型;高血壓病(1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓);冠心病;風濕性心瓣膜病;腦血管意外後遺症(腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血後遺症);支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心髒病;肝硬化(失代償期);精神分裂症、心境障礙(抑郁躁狂症)、偏執性精神障礙;結核病;血友病;類風濕關節炎;帕金森病;肌萎縮側索硬化症;骨髓增殖性疾病(真性紅細胞增多症、原發性血小板增多症、原發性骨髓纖維化症);丙型肝炎;慢性乙型肝炎病毒感染。
80%
重度前列腺增生 全年門診統籌支付1000元封頂
(四)單病種結算特殊疾病門診 
病種 起付線 年度報銷限額 報銷比例
慢性髓性白血病
胃腸間質瘤 無 6萬元 在職85%,退休95%
非小細胞肺癌 無 4萬元
乙型肝炎 無 6000元
  備注: 在定點醫院發生的與疾病相關的檢查、治療和藥品費用在限額以內納入報銷範圍;門診單病種限額標准內的實際報銷額應計入其年度職工醫保基金支付限額。
(五)基本醫療保險部分支付費用的一次性醫用材料
項目名稱 在職個人
首先自負 退休個人
首先自負
  生物膠;套管針;透析器;回路管;一次性鼻導管、負壓吸引器、胃管、吸痰管、造漏管、引流管;銀夾;真空采血器;主動脈插管;繃帶;石膏;夾板;硅膠;穿刺注射針;動脈穿刺套針;結紮夾;硅膠管;開花尿管;特殊導尿管;三腔管、四腔管;生物夾;X光片。 20% 15%
  (六)民政醫療救助對象:城鄉低保對象、城市三無人員、城鄉孤兒、城鄉重度(一、二級)殘疾人員、民政部門建檔的特困人員(包括城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人)、家庭經濟困難的在校大學生、因病致貧家庭重病患者等,需持社保卡到我院入院處辦理入院入網手續後,才能按規定予以救助補償。
  (七)大額補充醫療保險:基本醫療保險統籌基金支付封頂線以上部分,最高給付限額50萬元/年,可報銷部分報銷比例爲100%,支付範圍與基本醫療保險待遇一樣。
  (八)床位費:按規定22元/天納入醫保報銷,超出部分由個人承擔。
  (九)基本醫療保險個人帳戶支付範圍:參保人員因病就診或住院,本人個人賬戶資金不足或無余額支付其應自付的門診或住院醫療費用時,可使用其親屬或指定人的城鎮職工基本醫療保險個人帳戶資金,請持雙方社保卡、身份證原件和複印件(複印在一張紙上,經雙方在複印件上簽字確認),在挂號處以本人社保卡挂號就醫,繳費時請出示雙方原件和複印件給收費人員核對信息,經核實無誤後即可予以個人賬戶抵扣支付,抵扣時需輸入親屬或指定人社保卡密碼,支付完畢收費人員收取複印件隨發票保存備查。親屬或指定人社保卡只能用于個人賬戶支付,不能用于特殊疾病門診和住院醫保報銷、公務員補助、民政救助等相關支付,否則一律視爲冒名騙取醫保基金行爲。
  (十)限定最高價格的一次性醫用材料: 使用下列一次性醫用材料(限國産)費用,按醫保最高認定價納入報銷範圍進行支付,超出醫保限價部分,全部由個人承擔。
人工晶體;冠狀動脈及其它血管支架;體內置放的其它支架;永久起搏器;人工瓣膜;人造血管;疝氣補片;人工髋關節;其它人工關節;人工間盤;脊柱內固定器;椎間盤融合器;脊柱、骨盆、四肢內固定鋼板;四肢內固定髓內釘;螺絲釘;髌骨聚髌器;钛板;球囊;一次性導管(導引管);導絲;大頭電極(射頻導管);臨時起搏電極;標測電極;冠狀窦電極;射頻導管、電極;特殊縫線;乳化專用刀;玻璃體切割頭;氣管導管、套管;主動脈、腔靜脈插管;測壓套件;骨水泥;留置靜脈針;牛心包片;臨時起搏導線;腰麻硬膜外聯合套件;硬膜外套件。
  (十一)基本醫療保險醫療服務項目和藥品管理規定
  基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目分爲甲類和乙類兩種,使用甲類藥品和甲類服務項目所發生的費用,按基本醫療保險規定支付。使用乙類藥品所發生的費用先由參保人員自付10%,使用乙類服務項目所發生的費用先由參保人員自付20%,再按基本醫療保險規定支付。使用未列入基本醫療保險藥品目錄和基本醫療保險醫療服務項目所發生的費用應由參保人員自付。
  (十二)基本醫療保險不予支付的診療項目及生活服務設施項目及費用
  衛生器具費、一次性臉盆、口杯、便盆(壺)、床單、被套、電費、賠償費、保險費、會診費、出診費、急診費、挂號費、體檢費、各種整形美容、矯形手術、陪護費、鑒定、咨詢、保健、打架、鬥毆、吸毒、酗酒、自殺、自殘、性病、交通事故、醫療事故、工傷、生育、挂床住院、不符合住院標准、境外發生的醫療費用及國家規定的其他基本醫療保險不予支付的費用等。