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重慶市涪陵中心醫院 城鄉居民合作醫療保險市級統籌政策宣傳欄

分類:
醫保常識
作者:
來源:
2017/06/27 12:00
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重慶市涪陵中心醫院
城鄉居民合作醫療保險市級統籌政策宣傳欄
  重慶市醫療保險市級統籌後,市內城鄉居民醫保病人在我院就醫全部實現網絡實時結算,區內病人就醫時請持《社保卡》或《身份證》(戶口簿)(特殊疾病同時持特病證),以證實本人身份。市內區外參保人員住院就醫時除持《社保卡》或《身份證》(戶口簿)外,還需持由參保地醫院開具的《重慶市基本醫療保險定點醫療機構轉院證明》或參保地醫保經辦機構開具《重慶市基本醫療保險市內非參保地三級醫院就醫申請表(長期或臨時)》交我院醫保辦存檔,並電話告之參保地醫保經辦機構備案和調整報銷比例,以確保出院結算時不降低住院費用報銷比例。社保卡若丟失或損壞請及時到參保地醫保經辦機構挂失或修複。也可用座機撥打“12333”,根據語音提示辦理。若因病情需要轉重慶市內三級醫院就醫,應開具《重慶市城鄉居民合作醫療保險定點醫療機構轉院通知書》,交醫保辦存檔。轉往上級定點醫療機構的,參保人員應補足起付標准差額。參保人須于轉出後72小時內到轉入醫院辦理“入網登記”手續,並在轉入醫院以“轉入住院”方式登記入院,如超過72小時辦理入院的,須按本次住院醫療級別再次計算其住院起付線。若需轉市外三級醫院就醫,應開具《重慶市城鄉居民合作醫療保險市外就醫轉院審批表》報區社保局審批同意。
一、居民醫保病員就醫流程
  (一)普通門診就醫流程
  持《社保卡》或《身份證》(戶口簿)(符合計劃生育規定的孕産婦須持《准生證》)→挂號處挂號 →診室就醫(醫生核實身份)→檢查或開藥→收費處收費→個人帳戶付款(個人帳戶資金不足時用現金付款)→ 檢查、治療和取藥。
  (二)特殊疾病門診就醫流程(適用于區內外病人)
  持《社保卡》或《身份證》(戶口簿)、《特殊疾病證》→挂號處以社保卡號(身份證號)挂號→診室就醫→醫生對照社保卡(身份證)和《特殊疾病證》核驗身份和病種診斷→根據不同特病病種開具檢查或特病處方(特病範圍外用一般處方)→收費處按特病病種和報銷範圍報銷收費→檢查或藥房取藥。
(  三)住院就醫流程(適用于區內外病人)
  持《住院證》、《社保卡》或《身份證》(戶口簿)→入院處辦理入網和入院手續→繳納保證金先診療(用于支付自負部分醫療費用)→病區→接診醫護人員核實身份和入網狀態→《社保卡》或《身份證》(戶口簿)複印件、《醫保病人身份核定與自費項目確認表》隨住院病曆存檔→“病員一覽表”注明醫保標識→《社保卡》或《身份證》(戶口簿)自行保管備查→住院治療→病情好轉出院結算
  市內醫保→本人持《出院證》、《社保卡》或《身份證》(區外持《重慶市市基本醫療保險定點醫療機構轉院證明》或《重慶市基本醫療保險市內非參保地三級醫院就醫申請表》)→醫保辦審核結算→出院處結帳。
市外異地醫保→現金結帳→資料送醫保辦彙總蓋章(社保卡或證、出院證、發票、費用清單)→回當地醫療保險經辦機構報銷。
  注:若辦理入院手續時未帶齊證件,請您在入院3天內帶齊證件,外傷等意外傷害患者在入院3天內,到我院醫保辦9號窗口領取《重慶城鄉居民合作醫療保險外傷受傷原因承諾書》,如實填寫受傷情況,回參保所在地居委會(村委會)社保所核實其受傷的時間、地點、原因、經過並蓋章後,由主管醫生據實填寫傷情並打印入院記錄,送我院醫保辦9號窗口審核蓋章,報區社保局審批後,交回我院醫保辦9號窗口開據外傷證明憑據,到入院處辦理醫保入網登記手續,出院時將外傷證明憑據交醫保辦審核結算和存檔。
  二、重慶市城鄉居民醫療保險待遇
  (一)報銷範圍:執行《重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《重慶市基本醫療保險醫療服務項目目錄》;特殊疾病重大疾病患者門診診療按《重慶市城鄉居民合作醫療保險特殊疾病醫藥費用報銷範圍》執行,範圍外藥品和診療項目一律自費。
  (二)門診醫療待遇支付標准
  1.普通門診待遇標准:
項目 2017年 備注
  門診定額 報銷標准 80元/人•年 門診統籌報銷簽約,是指參保居民選擇一家基層定點醫療機構(一級及以下機構)簽訂定點服務協議,在簽約機構發生的普通門診費用可以享受門診統籌報銷。
余額結轉 連續參保前提下,余額結轉次年繼續使用
門診統籌 報銷標准 簽約人員 100元/人•年
未簽約人員 60元/人•年
余額結轉 不結轉
  2.特殊疾病門診待遇標准:慢性病人員門診醫藥費報銷不設報銷起付線,每次報銷比例爲一級醫療機構80%、二級60%、三級40%,年報銷限額爲1000元/年.人,同時患兩種或兩種以上特殊疾病的,每增加一種,年報銷限額增加200元。
  3.單病種結算特殊疾病門診:(1).慢性髓性白血病和胃腸間質瘤年度報銷限額爲6萬元/年.人。(2). 非小細胞肺癌年度報銷限額爲4萬元/年.人。報銷比例爲一檔40%,二檔45%,在定點醫院發生的與疾病相關的檢查、治療和藥品費用在限額以內納入報銷範圍; 門診單病種限額標准內的實際報銷額應計入其年度居民醫保基金支付限額。(3). 耐多藥結核病住院和門診年度報銷限額爲5元/年.人,報銷比例爲90%,限額內不受醫保三大目錄限制。(4). 苯丙酮尿症(含四氫生物蝶呤缺乏症)年度報銷限額爲1.4萬元/年.人, 報銷比例爲70%。
4.重大疾病人員門診醫藥費用報銷實行與住院相同的報銷比例和起付線標准,起付線一年只計算1次(一年內到不同等級醫療機構就醫的以最高等級計算),封頂線與住院合並計算,直至當年的住院報銷封頂線,一檔8萬元,二檔12萬元;未成年人一檔10萬元、二檔15萬元。
5.在渝高校大學生特殊疾病醫保待遇,按照重慶市人力資源和社會保障局等5部門印發的《關于將大學生納入城鄉居民合作醫療保險的實施意見的通知》(渝人社發【2009】185號)規定執行。
  5.兒童患白血病、先天性心髒病的醫保待遇,按照《重慶市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門關于開展兒童重大疾病醫療保障試點工作實施意見的通知》(渝辦發【2010】263號)規定執行。
  6.對符合計劃生育規定的孕産婦在我院進行産前檢查的給予100元産前檢查定額補助。
(三)住院醫療待遇支付標准(除去個人自付部分,按比例報銷)
人員類別 參保檔次 支付標准 報銷比例 乙類項目自付比例
人 一檔 支付限額
8萬元/人/年 40%
1.乙類藥品:先自付10%再按比例報銷;
2.乙類醫療服務項目、乙類一次性醫用材料:先自付20%再按比例報銷;
3.限價性醫用材料和診療項目:限價內按比例報銷,超出醫保限價部分,全部由個人承擔。
二檔 支付限額
12萬元/人/年 45%
 
人 一檔 支付限額
10萬元/人/年 45%
 
二檔 支付限額15萬元 50%
 
大病保險支付 起付標准~20萬元 居民醫保基金按比例支付後
目錄內的自負費用報銷50%
20萬元以上 居民醫保基金按比例支付後
目錄內的自負費用報60%
  備注:醫保目錄外項目和超醫保限價費用全額自費;醫保支付最高限額門診與住院合並計算。
(四)民政醫療救助對象:城鄉低保對象、城市“三無”人員、農村五保對象、城鄉孤兒、在鄉重點優撫對象、城鄉重度一二級殘疾人員、民政部門建檔的特困人員(包括城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人)、家庭經濟困難的在校大學生、因病致貧家庭重病患者等等民政救助對象,需持社保卡到我院入院處辦理入院入網手續後,才能獲得救助補償。
(五)兒童兩病補償:患急性白血病(急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病)和先天性心髒病(先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動脈導管未閉、先天性肺動脈瓣狹窄)的0—14周歲(含14周歲)兒童,申請由城鄉居民合作醫療保險基金按照定點醫院治療定額付費標准的70%給予補償,屬于城鄉“低保”對象和農村“五保”對象的,可再申請由城鄉醫療救助按照定點醫院治療定額付費標准20%給予救助。如不符合城鄉醫療救助條件,但確屬家庭困難的兒童白血病患者,可再申請由市白血病兒童救助基金按定點醫院治療定額付費標准的10%給予救助。
三、居民特殊疾病病種範圍
  (一)重大疾病病種範圍(12種):1.血友病;2.再生障礙性貧血;3.惡性腫瘤的放/化療和晚期的鎮痛治療;4.腎功能衰竭的門診透析治療;5.腎、肝、肺、心髒瓣膜、造血幹細胞移植術後的抗排異治療;6.嚴重多器官衰竭(心、肝、肺、腦、腎);7艾滋病機會性感染;8.唇腭裂;9.兒童先天性心髒病;10.兒童白血病;11.地中海貧血(中、重型)12.苯丙酮尿症(含四氫生物蝶呤缺乏症)。
  (二)慢性病病種範圍(14種):1.高血壓1級、高血壓2級、高血壓3級;2.糖尿病1型、2型;3.冠心病;4.精神分裂、心境障礙(抑郁躁狂症)、偏執性精神障礙;5.肝硬化(失代償期);6.系統性紅斑狼瘡;7.腦血管意外後遺症(腦梗塞、腦出血、蛛網膜下腔出血後遺症);8.結核病;9.風濕性心瓣膜病;10.類風濕性關節炎;11.慢性肺源性心髒病;12.慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫;13.甲亢病;14.慢性乙型肝炎病毒感染。
四、基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目目錄說明
  (一)基本醫療保險醫療服務項目和藥品管理規定
  基本醫療保險藥品目錄和醫療服務項目分爲甲類和乙類兩種,使用甲類藥品和甲類服務項目所發生的費用,按基本醫療保險規定支付。使用乙類藥品所發生的費用先由參保人員自付10%,使用乙類服務項目所發生的費用先由參保人員自付20%,再按基本醫療保險規定支付。使用未列入基本醫療保險藥品目錄和基本醫療保險醫療服務項目所發生的費用應由參保人員自付。
  (二)限定最高價格的一次性醫用材料
  使用下列一次性醫用材料(限國産)費用,按醫保最高認定價納入報銷範圍進行支付,超出醫保限價部分,全部由個人承擔。人工晶體;冠狀動脈及其它血管支架;體內置放的其它支架;永久起搏器;人工瓣膜;人造血管;疝氣補片;人工髋關節;其它人工關節;人工間盤;脊柱內固定器;椎間盤融合器;脊柱、骨盆、四肢內固定鋼板;四肢內固定髓內釘;螺絲釘;髌骨聚髌器;钛板;球囊;一次性導管(導引管);導絲;大頭電極(射頻導管);臨時起搏電極;標測電極;冠狀窦電極;射頻導管、電極;特殊縫線;乳化專用刀;玻璃體切割頭;氣管導管、套管;主動脈、腔靜脈插管;測壓套件;骨水泥;留置靜脈針;牛心包片;臨時起搏導線;腰麻硬膜外聯合套件;硬膜外套件。
  (三)基本醫療保險不予支付的診療項目及生活服務設施項目及費用
  衛生器具費、一次性臉盆、口杯、便盆(壺)、床單、被套、電費、賠償費、保險費、會診費、出診費、急診費、挂號費、體檢費、陪護費、鑒定、咨詢、打架、鬥毆、吸毒、酗酒、自殺、自殘、性病、交通事故、醫療事故、工傷、生育、職業病、近視矯正術、氣功療法、音樂療法、保健性療法、營養療法、磁療、不孕不育治療、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術、假肢、義齒、眼鏡、助聽器等康複性器具、各種減肥、增胖、增高、自用保健、按摩、檢查和治療器械、挂床住院、不符合住院標准、就醫中發生的不符合醫保藥品目錄和醫保醫療服務項目目錄;國家規定的基本醫療保險不予支付的其他費用。